Στην πραγματικότητα, το Αμερικανικό Κολέγιο Καρδιολογίας και η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία δεν κάνουν διάκριση καρδιαγγειακού κινδύνου μεταξύ των δύο κύριων τύπων διαβήτη, παρά τις σημαντικές διαφορές στην παθοφυσιολογία.
Οι καρδιαγγειακές επιπλοκές στον τύπο 1 (ΣΔΤ1) έναντι του διαβήτη τύπου 2 έχουν τις ακόλουθες σημαντικές διαφορές:
Παρουσιάζονται σε νεαρότερη ηλικία,
Οι γυναίκες και οι άντρες επηρεάζονται εξίσου ανεξαρτήτου ηλικίας
Η υψηλή “κακή” LDL-c, η χαμηλή “καλή” HDL-c και η αντίσταση στην ινσουλίνη παίζουν λιγότερο σημαντικό ρόλο (εκτός αν εμφανίσουν παχυσαρκία ιδίως με αυξημένο κοιλιακό-σπλαχνικό λίπος)
Η αγγειακή και στεφανιαία συμμετοχή τείνει να είναι πιο διάχυτη με ένα ομόκεντρο μοτίβο
Οι καρδιαγγειακές επιπλοκές και ο καρδιαγγειακός κίνδυνος (CV), σε ασθενείς με ΣΔΤ2 καταδεικνύουν μεγαλύτερο ρόλο:
στην υπέρταση, στη δυσλιπιδαιμία (η υψηλή “κακή” LDL-c, η χαμηλή “καλή” HDL-c), και την αντίσταση στην ινσουλίνη(κοιλιακή παχυσαρκία) σε σχέση με την υπεργλυκαιμία και την μέτρια ρύθμιση του Διαβήτη που φαίνεται να παίζει πολύ πιο σημαντικό ρόλο στον ΣΔΤ1
ΚΑΛΗ ΡΥΘΜΙΣΗ ΣΤΟ ΤΥΠΟΥ 1 ΜΕΙΩΝΕΙ ΣΗΜΑΝΤΙΚΑ ΤΟΝ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΚΙΝΔΥΝΟ ΚΑΙ ΣΧΕΔΟΝ ΟΛΕΣ ΤΙΣ ΜΑΚΡΟΧΡΟΝΙΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
Έχει επιβεβαιωθεί στον Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 1, ο βασικός ρόλος για την υπεργλυκαιμία στις καρδιαγγειακές επιπλοκές, τόσο από την μακροχρόνια παρακολούθηση των ασθενών με διαβήτη τύπου 1 στην μελέτη Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), όσο και την Μελέτη επιδημιολογίας, παρεμβάσεων και επιπλοκών του διαβήτη (EDIC) που συνεχίζεται για 30 χρόνια παρακολούθησης, Στην πραγματικότητα, υπήρξε μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου, 30% στην ομάδα εντατικής θεραπείας ακόμη και μετά από περισσότερες από δύο δεκαετίες.
Στον διαβήτη τύπου 1, η Γλυκοζιλιομένη αιμοσφαιρίνη (HbA1c) και η επίδραση της υπεργλυκαιμίας αντιπροσωπεύουν το 50% στον ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΚΙΝΔΥΝΟ (CV), σε σχέση με πολλούς από τους παραδοσιακούς παράγοντες CV κινδύνου.
Ωστόσο, αυτό φαίνεται να αλλάζει με την πάροδο του χρόνου, καθώς τα άτομα με διαβήτη τύπου 1 γερνούν και η προβλεπτική συσχέτιση στα περιστατικά CV γίνεται ολοένα και περισσότερο μεσολαβούμενη από τους παραδοσιακούς παράγοντες κινδύνου CV.
Ο διαβήτης τύπου 1, είναι κυρίως μια αυτοάνοση νόσος
Ο διαβήτης τύπου 1, είναι κυρίως μια ανοσολογική μορφή του διαβήτη, και προκύπτει από το ανοσοποιητικό σύστημα του οργανισμού που στοχεύει τα β-κύτταρα που παράγουν ινσουλίνη μέσα στα παγκρεατικά νησίδια. Εκτιμάται ότι τα άτομα με διαβήτη τύπου 1 διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης και άλλων αυτοάνοσων διαταραχών, όπως κίνδυνο για την ανάπτυξη μεγαλοβλαστικής αναιμίας (έλλειψη βιταμίνης Β12), αυτοάνοσης νόσου του θυρεοειδούς (~ 20%) και για την κοιλιοκάκη (ευαισθησία στη γλουτένη), που προσεγγίζει το 10%
Ποιος είναι λοιπόν ο μακροχρόνιος ρόλος της υπεργλυκαιμίας στη διαμεσολάβηση της νόσου CV όταν τα άτομα με διαβήτη τύπου 1 γερνούν;
Υπάρχουν συσσωρευμένες αποδείξεις ότι στο διαβήτη τύπου 1, η μακροχρόνια υπεργλυκαιμία μπορεί να οδηγεί σε ανάπτυξη καρδιακής αυτοανοσίας. Μετά από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, τα άτομα με διαβήτη τύπου 1 έχουν ανοσολογικές αποκρίσεις που κατευθύνονται εναντίον μιας αυτο-πρωτεΐνης στο μυοκάρδιο, την α-καρδιακή μυοσίνη. Αυτές οι αποκρίσεις του ανοσιακού συστήματος, συνίστανται κυρίως από αντιδράσεις Τ φλεγμονωδών κυττάρων καθώς και από αντισώματα που κατευθύνονται κατά αυτής της πρωτεΐνης.
Σημαντικό είναι ότι άτομα χωρίς διαβήτη και τα άτομα με διαβήτη τύπου 2 δεν έχουν αυτές τις ανοσοαποκρίσεις μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου, υποδεικνύοντας ότι οι ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 έχουν μια μορφή “φλεγμονής” στην καρδιά μετά από οξύ στεφανιαίο επεισόδιο.
Σε πρόσφατο άρθρο που δημοσιεύθηκε στο περιοδικό της Αμερικανικής Διαβητολογικής Εταιρείας (ADA 11/2020 Sousa et all), δείχνεται ότι αυτά τα αυτοαντισώματα είναι πιο διαδεδομένα στους ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 που έχουν μακροχρόνια κακό γλυκαιμικό έλεγχο όπως ορίζεται από HbA1c ≥9,0%. Είναι ενδιαφέρον ότι η παρουσία αυτοαντισωμάτων ήταν πολύ χαμηλή έως ανύπαρκτη σε άτομα με διαβήτη τύπου 1 με καλή ρύθμιση και HbA1c ≤7,0% και σε άτομα με διαβήτη τύπου 2.
Επιπλέον, η παρουσία πολλαπλών καρδιακών αυτοαντισωμάτων (≥2) συσχετίστηκε με υψηλότερες βαθμολογίες ασβεστίου στεφανιαίας αρτηρίας (CAC) που είναι γνωστός δείκτης στεφανιαίας αθηροσκλήρωσης και υψηλότερα επίπεδα δεικτών φλεγμονής, της πρωτεΐνης CRP (hsCRP),.
Άτομα με διαβήτη τύπου 1 με θετικά τα καρδιακά αυτοαντισώματα βρέθηκαν να έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο για μια ποικιλία CV περιστατικών, περιλαμβανομένης της παράκαμψης στεφανιαίας αρτηρίας, του CV θανάτου, του μη θανατηφόρου εμφράγματος του μυοκαρδίου και της καρδιακής ανεπάρκειας, τα οποία αναπτύχθηκαν έως και 26 έτη μετά την ανίχνευση του πρώτου αυτοαντισώματος.
Επιπλέον, τα άτομα με ΣΔΤ1 (μελέτη DCCT / EDIC) με υπεργλυκαιμία εμφάνισαν καρδιακή αυτοανοσία παρόμοια με εκείνη που βρέθηκε στα άτομα με χρόνια αυτοάνοσα νοσήματα (πχ. νόσο Chagas, στην οποία αναπτύσσεται καρδιομυοπάθεια που προκαλείται από παρόμοια προφλεγμονώδη CD4 + Τ-κύτταρα που αντιδρούν στην καρδιακή μυοσίνη, αλλά χωρίς υπεργλυκαιμία).
Αυτές οι ενδείξεις καταδεικνύουν έναν κεντρικό ρόλο για την προκαλούμενη από υπεργλυκαιμία καρδιακή αυτοανοσία ως πιθανό νέο μηχανισμό για αυξημένο κίνδυνο νόσου CV σε διαβήτη τύπου 1.
Συμπερασματικά, τα ευρήματα ενέχουν έντονα τη χρόνια υπεργλυκαιμία στην παθογένεση της επιταχυνόμενης στεφανιαίας νόσου στα άτομα με Σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 όσο γερνούν.
Επιπλέον, τα αποτελέσματα παρέχουν περισσότερες αποδείξεις για την επίτευξη βέλτιστου γλυκαιμικού ελέγχου σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 1.
Αυτονόητα λοιπόν η καλή γλυκαιμική ρύθμιση μακροχρόνια φαίνεται να προστατεύει τα άτομα με ΣΔΤ1, από καρδιαγγειακά συμβάντα.
Η ΚΑΚΗ ΓΛΥΚΑΙΜΙΚΗ ΡΥΘΜΙΣΗ ΔΕΝ ΗΤΑΝ ΤΟ ΙΔΙΟ ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΓΙΑ ΤΟΝ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΚΙΝΔΥΝΟ ΣΤΑ ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΣΔ Τ2 ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΟΝ ΣΔΤ1
Απροσδόκητα στα άτομα με Σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, η υπεργλυκαιμία per se δεν ήταν επαρκής για ανάπτυξη καρδιακής αυτοανοσίας, αφού ποτέ δεν εμφάνισαν καρδιακή αυτοανοσία, ούτε η υπεργλυκαιμία είχε υψηλή συσχέτιση με τον καρδιαγγειακό κίνδυνο. Αντίθετα η υπερλιπιδαιμία, η υπέρταση, η κοιλιακή παχυσαρκία, η έλλειψη σωματικής άσκησης διαδραματίζουν τον πιο ,καθοριστικό ρόλο για την αύξηση του καρδιαγγειακού κινδύνου στο ΣΔΤ2.
Σακχαρώδης Διαβήτης Τ1 και Τ2 Κοινός Καρδιαγγειακός κίνδυνος-Διαφορετική προσέγγιση;
Ο Σακχαρώδης Διαβήτης είτε Τ1, είτε Τ2 και ο καρδιαγγειακός κίνδυνος έχουν στενή σχέση.
Διαβήτης σημαίνει 4/πλασιασμός του καρδιαγγειακού κινδύνου. Στο στάδιο του Προδιαβήτη αν και οι τιμές της γλυκόζης στο αίμα δεν είναι πολύ υψηλές, ήδη διπλασιάζεται αυτός ο κίνδυνος. Οι γυναίκες με διαβήτη φαίνεται δυστυχώς ότι κινδυνεύουν από καρδιαγγειακά σε όλες τις ηλικίες το ίδιο με τους άνδρες, ενώ μετά την εμμηνόπαυση ο κίνδυνος 6/πλασιάζεται.
Η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία (AHA) επισημαίνει ότι δύο στους τρεις ανθρώπους με διαβήτη πεθαίνουν από καρδιακή νόσο.
Η θεραπευτική προσέγγιση, ασχέτως διαφορετικών παθοφυσιολογικών μηχανισμών, γενικά είναι παρόμοια.
Η σημασία της έγκαιρης διάγνωσης και της σφαιρικής θεραπευτικής προσέγγισης
Ο πρωταρχικός στόχος της θεραπείας στον διαβήτη είναι η πρόληψη, η τουλάχιστον η μείωση του κίνδυνου των επιπλοκών που είναι στενά συνδεδεμένες μαζί του. Αυτό σημαίνει κυρίως τη μείωση της αυξημένης θνησιμότητας από καρδιαγγειακά, μια που είναι γνωστό από πολλές μελέτες ότι τα άτομα με διαβήτη έχουν υψηλό κίνδυνο για καρδιαγγειακά επεισόδια, ενώ στα άτομα με ΣΔΤ2, ο κίνδυνος αυτός ξεκινά πριν ακόμη ο διαβήτης διαγνωσθεί και είναι παρών κατά την διάρκεια της ζωής τους ακόμα και αν έχουν σχετικά καλή ρύθμιση
Αντίθετα στον ΣΔΤ1, ο κίνδυνος αυξάνει με την πάροδο των χρόνων από την διάγνωση. Η υπεργλυκαιμία και πιθανά η “γλυκαιμική μεταβλητότητα” (:πολύ αυξημένες μαζί με πολύ χαμηλές τιμές σακχάρου στο αίμα για μεγάλη χρονική περίοδο), στον διαβήτη τύπου 1 μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένο κίνδυνο CV μέσω πολλαπλών διαφορετικών μηχανισμών, συμπεριλαμβανομένης της αυτοανοσίας, της μικροαγγειοπάθειας και της καρδιαγγειακής αυτόνομης νευροπάθειας.
Ωστόσο η θεραπευτική αντιμετώπιση είναι κοινή…
Έγκαιρη διάγνωση, καλή ρύθμιση από την αρχή, θεραπευτική αντιμετώπιση όλων των παραγόντων κινδύνου (πχ. Υπέρταση, Υπερλιπιδαιμία, κλπ.), με εξατομίκευση πάντα, θεωρείται “εκ των ουκ άνευ”, απαραίτητη και για τους δύο τύπους.
Νεότερες φαρμακευτικές αγωγές, οι οποίες εκτός από την ρύθμιση της γλυκαιμίας έχει αποδειχθεί ότι μειώνουν δραματικά τον καρδιαγγειακό κίνδυνο, ήδη χρησιμοποιούνται στην θεραπεία για τον ΣΔΤ2. Το μέλλον πολύ πιθανά θα αποδείξει και την χρησιμότητα τους στον ΣΔΤ1.
Υπάρχουν, την τελευταία 10/ετία πολλές και συναρπαστικές εξελίξεις στον τομέα του διαβήτη.
Στην ενότητα που αφορά την καρδιαγγειακή νόσο και τη διαχείριση κινδύνων για το 2021, έχουν συμπεριληφθεί νέα δεδομένα από διάφορες καρδιαγγειακές δοκιμές καινούργιων φαρμάκων με εξαιρετικά αποτελέσματα.
Συμπεριλαμβάνονται η Αξιολόγηση της Ερτουγλιφλοζίνης Δοκιμασία Καρδιαγγειακών Αποτελεσμάτων (VERTIS CV), η Επίδραση της Σοταγλιφλοζίνης στα Καρδιαγγειακά και Νεφρικά Γεγονότα σε Ασθενείς με Τύπο 2 Διαβήτης και μέτρια νεφρική ανεπάρκεια που βρίσκονται σε καρδιαγγειακό κίνδυνο (SCORED), η δοκιμασία έκβασης της εμπαγλιφλοζίνης σε ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια και ένα μειωμένο κλάσμα εξώθησης (EMPEROR-Reduced) και η επίδραση της σοταγλιφλοζίνης σε καρδιαγγειακά συμβάντα σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 Δοκιμή μετά την επιδείνωση της καρδιακής ανεπάρκειας (SOLOIST-WHF).
Εντυπωσιακό για τον ΣΔτ1, προστέθηκαν νέες πληροφορίες από τη δοκιμή που δείχνει ότι το αντι-CD3 αντίσωμα teplizumab μπορεί να καθυστερήσει την εμφάνιση διαβήτη τύπου 1 σε άτομα υψηλού κινδύνου ατόμων που έχουν την ασθένεια. Μια συμβουλευτική επιτροπή της FDA ψήφισε θετικά τον Μάιο του 2021, για να προτείνει έγκριση του teplizumab σαν θεραπεία καθυστέρηση στην εκδήλωση του ΣΔΤ1.
Φυσικά, η συνεργασία στις οδηγίες και η ενεργή συμμετοχή για την σωστή και απαραίτητη, αλλαγή συμπεριφοράς στο σώμα τους, είναι σχεδόν υποχρεωτική για τα άτομα με ΣΔ.
Χρειάζεται μεγάλη προσοχή, ιδίως για άτομα που θεραπεύονται με Ινσουλίνη σε περίεργες προτεινόμενες διατροφές και δίαιτες (πχ. Κετογονικές, διαλλειματικές, κλπ.).
Μεσογειακή διατροφή με βασικά συστατικά, όσπρια, λαχανικά, ψάρι, χαμηλά σε λιπαρά κρεατικά, υδατάνθρακες ολικής άλεσης, φρούτα και ελαιόλαδο, αποδεδειγμένα μειώνει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο.
Η σωματική άσκηση και η καλή φυσική κατάσταση (fitness), από την άλλη έχουν επίσης αποδείξει σε πολλές μελέτες όχι μόνο την μείωσή του καρδιαγγειακού κινδύνου, αλλά και σχεδόν όλων των μακροχρόνιων επιπλοκών του ΣΔ.
Ολιστική Θεραπευτική προσέγγιση για την μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου στον ΣΔ, σημαίνει φαρμακευτική αγωγή όχι μόνο για μια καλή ρύθμιση, αλλά για όλους τους παράγοντες κινδύνου και εξ ίσου σημαντικό, σχεδόν απαραίτητη, ή αλλαγή τρόπου ζωής, διακοπή καπνίσματος με συστηματική, εάν είναι δυνατόν καθημερινή, σωματική άσκηση και σωστή διατροφή
ΑΝΤΩΝΙΟΣ ΛΕΠΟΥΡΑΣ MD
Παθολόγος-Διαβητολόγος,
Διευθυντής Παθολογικής-Διαβητολογικής Κλινικής και Διαβητολογικού Κέντρου
Metropolitan General
